Λοιμώδης μονοπυρήνωσης

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση ή ασθένεια του φιλιού είναι ένα κλινικό σύνδρομο που προκαλείται από τον ιό Epstein-Barr (EBV). Κλινικά παρόμοια νόσο προκαλούν και ο CMV και το τοξόπλασμα. Συνήθως παρατηρείται σε νέους ενήλικες αλλά είναι δυνατόν να κολλήσουν ακόμη και παιδιά. Μεταδίδεται με το σάλιο.[1] Ένα πολύ μεγάλο ποσοστό του ενήλικου πληθυσμού (μεχρι και 90%) έχουν μολυνθεί από τον ιό. Πρόκειται για μια αυτοιώμενη νόσο. Ο EBV φαίνεται ότι εμπλέκεται στην παθογένεια του λεμφώματος Burkitt, του ανοσοβλαστικού λεμφώματος σε πάσχοντες από AIDS καθώς και στον καρκίνο του ρινοφάρυγγα. (ΒΙΚΙΠΑΙΔΕΙΑ)

Λοιμώδης μονοπυρήνωσης

της Ευαγγελία Α. Γκάρου

Παιδίατρος, Παιδιατρική Κλινική ΜΗΤΕΡΑ

evangeIia.garou@gmail.gr

Λοιμογόνος παράγοντας της λοιμώδους μονοπυρήνωσης είναι ο ιός Epstein - Barr (EBV), ο oπoίος έχει λάβει το όνομα του από τους Antony Epstein και Yvonne Barr, οι οποίοι μαζί με τον Bert Achong ανακάλυψαν τον ιό το 1964 σε κύτταρα που καλλιέργησαν από δείγματα όγκων που είχαν σταλεί σε αυτούς από τον Dennis Burkitt. Ο ιός ανήκει στην ομάδα των ερπητοϊών, υπάρχει σε παγκόσμια κλίμακα και μολύνει πάνω από 95% του παγκόσμιου πληθυσμού.

Η πρωτοπαθής  λοίμωξη από EBV προκαλεί οξεία λοιμώδη μονοπυρήνωση, ένα αυτοπεριοριζόμενο σύνδρομο, πιο συχνό σε έφηβους και σε νεαρούς ενήλικες. Τα κλασικά συμπτώματα περιλαμβάνουν πυρετό, κυνάγχη (φαρυγγίτιδα) και λεμφαδενοπάθεια. Στα μικρότερα παιδιά η νόσος μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή ήπια. Ο ιός Epstein - Barr έχει ενοχοποιηθεί ότι προκαλεί λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές, κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενεις, όπως επίσης καρκίνο του ρινοφάρυγγα και λέμφωμα Burkitt.

Ο ιός Epstein - Barr βρίσκεται στις στοματοφαρυγγικές εκκρίσεις και κυρίως μεταδίδεται μέσω της σιέλου (άμεση επαφή ή χρήση μολυσμένων αντικειμένων). Η μετάδοση μέσω του αέρα ή του αίματος είναι σπάνια. Ο χρόνος  επώασης κυμαίνεται από 4 μέχρι 6 εβδομάδες. Οι ασθενείς με λοιμώδη μονοπυρήνωση μεταδίδουν τον ιό για περίοδο εβδομάδων. Άτομα που έχουν νοσήσει και ανάρρωσαν εκκρίνουν τον ιό στο σάλιο τους έως και 18 μήνες μετά.

Ο ιός μολύνει τα Β-κύτταρα του στοματοφαρυγγικού βλεννογόνου, τα οποία μέσω της κυκλοφορία μεταδίδουν τη λοίμωξη σε ολόκληρο το ΔΕΣ (ήπαρ, σπλήνας και περιφερικοί λεμφαδένες). Τα μολυσμένα Β-κύτταρα κινητοποιούν χημική και κυτταρική ανοσιακή απάντηση έναντι του ιού. Η χημική απάντηση αποτελεί τη βάση για τη διάγνωση της λοίμωξης από EBV (αντισώματα έναντι δομικών πρωτεϊνών του ιού), ενώ η κυτταρική απάντηση συντελεί στον έλεγχο της λοίμωξης από τον ιό.

Η κλινική εικόνα

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση χαρακτηρίζεται από πυρετό, κυνάγχη (φαρυγγίτιδα), λεμφαδενοπάθεια και ηπατοσπληνομεγαλία (εικόνα 1).

►  Φαρυγγίτιδα: Είναι εξιδρωματική και αποτελείτο το πιο σταθερό εύρημα. Σε 25% - 60% των ασθενών υπάρχουν πετέχιες στο όριο σκληρής/μαλθακής υπερώας. Η διόγκωση των αμυγδαλών μπορεί να είναι εκσεσημασμένη και να οδηγήσει σε απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού (εικόνα 2).

►  Λεμφαδενοπάθεια: Είναι γενικευμένη και συμμετρική, με ήπια ευαισθησία στην ψηλάφηση. Συνήθως προσβάλλει τους οπίσθιους τραχηλικούς λεμφαδένες. Προσβάλλονται επίσης οι πρόσθιοι τραχηλικοί και υπογνάθιοι, όπως επίσης οι μασχαλιαίοι και οι βουβωνικοί.

►  Ηπατομεγαλία: Αποτελεί συχνό εύρημα, εν αντιθέσει με τον ίκτερο που είναι σπάνιο εύρημα. Το ήπαρ είναι ευαίσθητο στην ψηλάφηση.

►  Σπληνομεγαλία: Είναι συχνό εύρημα. Ο σπλήνας είναι ευαίσθητος στην ψηλάφηση. Αυξάνει σε μέγεθος κατά την 1η εβδομάδα από την έναρξη των συμπτωμάτων και στη συνέχεια υποχωρεί τις επόμενες  7 - 10 μέρες. Μπορεί να ραγεί αυτόματα ή ύστερα από ήπιο τραυματισμό.

►  Πυρετός: Παρουσιάζεται σε ποσοστό >90% των ασθενών, με αιχμή κυρίως τις απογεύματα ώρες. Υποχωρεί εντός 10 -14 ημερών.

► Εξάνθημα: Το 3% - 15% των ασθενών παρουσιάζει ερυθηματώδες κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, διάχυτα κατανεμημένο. Το εξάνθημα είναι περισσότερο συχνό στα παιδιά. Ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν αμοξυκιλλίνη/αμπικιλλίνη παρουσιάζουν εξάνθημα σε έδαφος λοιμώδους μονοπυρήνωσης σε ποσοστό 80%.

►  Οίδημα βλεφάρων: Αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα της λοίμωξης και εμφανίζεται στην έναρξη της νόσου. Είναι αμφοτερόπλευρο. Πρώτα περιγράφηκε από τον HoagLand και γι αυτό αναφέρεται ως σημείο Hoagland.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της λοιμώδους μονοπυρήνωσης περιλαμβάνει τις ιογενείς ηπατίτιδες Α, Β, C, τη λοίμωξη από CMV, τη λοίμωξη από HSV, τη λοίμωξη από ερπητοϊό τύπου 6, τη λοίμωξη από τον ΗIV, τη λοίμωξη από στρεπτόκοκκο ομάδος Α, την τοξοπλάσμωση. Επίσης, θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση από οξεία μυελοκυτταρική/λεμφοβλαστική λευχαιμία, από λέμφωμα, λοίμωξη από τον ιό της ερυθράς, λοίμωξη από αδενοϊό.

Η διάγνωση

Η διάγνωση της νόσου βασίζεται σε τρία κλασικά κριτήρια: 1) λεμφοκυττάρωση, 2) παρουσία άτυπων λεμφοκυττάρων σε ποσοστό >10% στο περιφερικό αίμα και 3) θετική ορολογική αντίδραση έναντι του ιού. Λευκοκυττάρωση (εικόνα 3) παρατηρείται στο 40% - 70% των ασθενών. Στο 25% - 50% παρατηρείται ήπια θρομβοπενία, ενώ το 80% - 90% των ασθενών έχει επηρεασμένη ηπατική λειτουργία.

Η δοκιμασία ετερόφιλων αντισωμάτων (Paul - Bunnel test) βασίζεται στο γεγονός ότι ο ορός των ατόμων με λοιμώδη μονοπυρήνωση περιέχει αντισώματα τα οποία συγκολλούν τα ερυθροκύτταρα του προβάτου. Τα αντισώματα αυτά, στο 50% των ασθενών ανιχνεύονται την 1η βδομάδα της νόσου, το ποσοστό ανεβαίνει στο 60% - 90% τη 2η και 3η βδομάδα της νόσου και αρνητικοποιούνται 2 - 3 μήνες από την έναρξη της νόσου. To mono spot test έχει την ίδια φιλοσοφία, μόνο που είναι πιο γρήγορο και χρησιμοποιεί ερυθροκύτταρα αλόγου.

Η νόσος χαρακτηρίζεται από τη δημιουργία ειδικών αντισωμάτων έναντι των αντιγονικών τμημάτων του ιού. Πρόκειται για αντισώματα έναντι του αντιγόνου της κάψας του ιού (VCA IgM, IgG, έναντι του πρώιμου αντιγόνου (ΕΑ IgG) και αντισώματα έναντι του αντιγόνου του πυρήνα του ιού (ΕΒΝΑ IgG).

Συνοπτικά η διάγνωση της νόσου έχει ως εξής:

►  Ευαισθησία στον ιό: VCA IgM, IgG αρνητικά.

►  Πρωτοπαθής λοίμωξη:1) VCA IgM θετικά και ΕΒΝΑ IgG αρνητικά, 2) αυξανόμενος τίτλος VCA IgG και ΕΒΝΑ IgG αρνητικά 4 βδομάδες μετά την έναρξη της νόσου, 3) σε 80% των ασθενών EA-D IgG θετικά.

►  Προηγηθείσα λοίμωξη: Αν VCA IgM, IgG θετικά και ΕΒΝΑ IgG θετικά τότε σημαίνει λοίμωξη τουλάχιστον 4 - 6 μήνες πριν.

►  Επανενεργοποίηση: ΕΒΝΑ IgG και EA-D IgG θετικά.

►  Χρονιά λοίμωΕη: VCA IgG, ΕΒΝΑ IgG, EA-D IgG, EA-R IgG.

Η θεραπεία

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση είναι αυτοπεριοριζόμενη νόσος. Δεν απαιτείται απομόνωση των ασθενών, αφού ο ιός παρουσιάζει χαμηλή μεταδοτικότητα. Η θεραπεία είναι κυρίως συμπτωματική (ανάπαυση, αντιπυρετικά, αποφυγή έντονης σωματικής ασκησης τουλάχιστον για 2 - 3 βδομάδες). Τα κορτικοστεροειδή έχουν χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς  με εγκατεστημένη ή επαπειλούμενη απόφραΕη των αεροφόρων οδών. Μπορεί να ωφελήσουν σε ασθενείς με σοβαρή θρομβοπενία, αιμολυτική αναιμία, Τα αντι-ιικά φάρμακα δεν προσφέρουν κανένα όφελος σε ασθένεια με μη επιπλεγμένη νόσο. Οι ανοσοσφαιρίνες έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στη θεραπεία θρομβοκυτταροπενιας.

Η πρόληψη

►  Απομόνωση δεν χρειάζεται

►  Καλές συνθήκες υγιεινής (τα παιδιά να μη μοιράζονται παιγνίδια) 

►   Ο ιός μπορεί να μεταδοθεί με μετάγγιση παραγώγων αίματος και με μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Οι επιπλοκές

►    Ηπατίτιδα. Ήπια θρομβοκυτταροπενία. Αιμολυτική αναιμία.

►  Απόφραξη των ανώτερων αεροφόρων οδών.

►  Ρήξη σπληνός.

►  Αιματολογικές επιπλοκές: αιματοφαγοκυτταρικό σύνδρομο, αυτοάνοση θρομβοπενική πορφύρα, η οποία μπορεί να εξελιχτεί σε απλαστική αναιμία, ΔΕΠ, αιμόλυση σε ασθενείς με συγγενή σφαιροκυττάρωση/ ελλειπτοκυττάρωση.

►  Νευρολογία επιπλοκές: άσηπτη μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, κώφωση, παρέσεις κρανιακών νεύρων, Guillain-Barre, οξεία παρεγκεφαλιδική αταξία, εγκάρσια μυελίτιδα.

► Καρδιολογικές και πνευμονικές επιπλοκές: μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, χρόνια διάμεση πνευμονίτιδα, πλευρίτιδα.

►  Αυτοάνοσες επιπλοκές: αυτοάνοσες νόσοι και σύνδρομο Reye.

►  Διάφορες: παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, σύνδρομο χρονίας κόπωσης.

Η πρόγνωση

►  Καλή πρόγνωση σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς με πλήρη αποκατάσταση σε λίγους μήνες.

►  Οι αιματολογικές και ηπατικές παράμετροι αποκαθίστανται εντός 2 - 3 μηνών.

►  Οι νευρολογικές επιπλοκές στα παιδιά συνήθως υποχωρούν γρήγορα, εν αντιθέσει με τους ενήλικες όπου μπορεί να παραμείνουν υπολειμματικές βλάβες.

Επιλεγμένη βιβλιογραφία

1.      Connelly Κ Ρ, De Witt LD. Neurologic complications of infectious mononucleosis. Paediatr Neurol 1994; 10:181-4.

2.      Collins M. et al. Role of steroids in the treatment of infectious mononucleosis in the ambulatory college student. JAM Coll Health 1984; 33:101-5.

3.      Hickey SM, Strasburger VC. What every pediatrician should know about infectious mononucleosis in adolescents. Pediatr Clin North Am 1997;44:1541-56.

4.      Schooley RT. Epstein - Barr Virus (infectious mononucleosis).In: Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases.5th ed.2000,

ppl599-1608.

Ιατρικά ανάλεκτα / Τόμος Γ΄ Τεύχος 3 Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2009

ΟΜΙΛΟΣ ΥΓΕΙΑ