Φλεβική - Πνευμονική θρόμβωση & Καρδιαγγειακές Παθήσεις

Φλεβική - Πνευμονική θρόμβωση

& Καρδιαγγειακές Παθήσεις

Γράφει ο Δρ. Μάκης Τσαπόγας*

Πως η φλεβική θρόμβωση οδηγεί σε πνευμονική εμβολή;

Πρέπει αρχικά να διευκρινίσουμε ότι αναφερόμαστε στην εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και όχι στην επιφανειακή, η οποία αν και μπορεί να είναι οδυνηρή και να προκαλεί και άλλα έντονα συμπτώματα, δεν συνεπάγεται σοβαρές επιπλοκές. Η εν τω βάθει όμως φλεβική θρόμβωση είναι δυνατόν να προκαλέσει πνευμονική εμβολή, ή και χρόνια φλεβική ανεπάρκεια.

Η φλεβική θρόμβωση εντοπίζεται στις μικρές φλέβες της κνήμης ή και στις πιο κεντρικές, όπως την μηριαία ή την λαγόνια. Συχνά ένα τμήμα του νωπού θρόμβου αποσπάται και δια μέσου της κοίλης φλέβας και του δεξιού τμήματος της καρδιάς, φθάνει στις πνευμονικές αρτηρίες, μέρος των οποίων αποφράσσει.

Παράλληλα, διάφορες αγγειοκινητικές ουσίες που παράγονται στην περιοχή του θρόμβου, επιτείνουν την κατάσταση και δημιουργούν πνευμονική εμβολή. Στην περίπτωση αυτή, η ανταλλαγή των αερίων στους πνεύμονες, που είναι απαραίτητη για την οξυγόνωση του αίματος, δεν πραγματοποιείται Ικανοποιητικά. Ανάλογα με το μέγεθος του θρομβοεμβόλου, όταν είναι μεγάλο, επέρχεται θάνατος σε μια περίπου ώρα ή ακόμα συντομότερα, ενώ εάν ο ασθενής επιζήσει παρουσιάζει σοβαρά προβλήματα.

Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια εκδηλώνεται μετά από αρκετό χρόνο από την εμφάνιση της εν τω βάθει φλεβικής θρομβώσεως. Αυτό οφείλεται στην καταστροφή ή υπολειτουργία των γλωχίνων των βαλβίδων των φλεβών, με αποτέλεσμα λίμνανση του αίματος στα κάτω άκρα.

Παρουσιάζονται επίσης τοξικά, εξαλλαγές στο δέρμα όπως οίδημα, δερματίτιδα, έκζεμα και έλκη τα οποία μπορεί να επουλωθούν, συνήθως προσωρινά με συντηρητική θεραπεία, αλλά όμως τείνουν να επανεμφανισθούν.

Πως εμφανίζεται η πνευμονική εμβολή;

Τα συχνότερα συμπτώματα είναι δύσπνοια και πόνος, που εμφανίζονται στο 85% των ασθενών. Τις πρώτες 24 - 36 ώρες από την αρχή του επεισοδίου, παρουσιάζονται επίσης, βήχας στο 50% των ασθενών, αφίδρωση, αίσθημα παλμών, αιμόπτυση, ναυτία και ρίγος. Αυτά δεν είναι όμως χαρακτηριστικά μόνον της πνευμονικής εμβολής, γιατί μπορεί να οφείλονται και σε άλλες καταστάσεις, όπως φλεγμονώδεις επεξεργασίες του πνεύμονος.

Στην πνευμονική εμβολή εμφανίζεται ταχύπνοια, παθολογικά ακροαστικά στους πνεύμονες ιδίως στις βάσεις και ταχυκαρδία.

Ασθενείς με εκτεταμένη πνευμονική εμβολή, εάν επιζήσουν περισσότερο από μία ώρα και δεν έχει τεθεί εν τω μεταξύ σωστή διάγνωση και ανάλογη θεραπεία, τελικά το 30% πεθαίνουν. Με έγκαιρη όμως διάγνωση και αντιμετώπιση, η θνησιμότητα μειώνεται σημαντικά μέχρι και το 5%.

Πρέπει να τονισθεί ότι, στην πρόγνωση της πνευμονικής εμβολής, παίζει ρόλο και τυχόν ιστορικό προηγούμενων καρδιακών ή πνευμονικών νοσημάτων.

Πως αντιμετωπίζεται το πνευμονικό επεισόδιο;

Σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή πρέπει αμέσως να εφαρμοσθούν τα ανάλογα με την περίπτωση γενικά επείγοντα μέτρα, όπως χορήγηση οξυγόνου, κρυσταλλοειδών διαλυμάτων, ινοτρόπων και καρδιοτονωτικών φαρμάκων.

Η ειδική θεραπευτική αγωγή είναι στις περισσότερες περιπτώσεις παρεμφερής με αυτήν της φλεβικής θρομβώσεως, όπως χορήγηση αντιπηκτικών ή και θρομβολυτικών σκευασμάτων.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Ποια είναι η καλύτερη θεραπευτική αγωγή για τις καρδιαγγειακές παθήσεις; Η Συντηρητική, η Επεμβατική ή η Χειρουργική;

Η απάντηση είναι εξατομίκευση. Η επιλογή πρέπει να γίνεται μετά από εμπεριστατωμένη μελέτη του ασθενούς. Η υγιεινή διαβίωση είναι πάντοτε απαραίτητη, παράλληλα με την ενδεδειγμένη θεραπευτική αγωγή. Η χορήγηση ορισμένων σκευασμάτων συνεχίζεται ακόμη και μετά την επεμβατική ή χειρουργική αντιμετώπιση.

Για την αγγειοπλαστική εισάγεται διαδερμικά καθετήρας με ελαστική σφαίρα ή, όπως είναι γενικά γνωστό, ως «μπαλονάκι». Επιτυγχάνεται με αυτόν τον τρόπο διάταση της εστενωμένης αρτηρίας.

Τοποθετείται κατόπιν ένα συρμάτινο πλέγμα, ο εσωτερικός νάρθηκας, ή όπως είναι γνωστό με την ξενική ονομασία, το stent.

Στα διάφορα Βιοϊατρικά Συνέδρια, αναφέρουμε συχνά για την ορθή χρήση των επιστημονικών όρων, που οι περισσότεροι έχουν ελληνική προέλευση. Ο σεβασμός προς την γλώσσα μας μπορεί να εκδηλώνεται από όλους μας, με την μη χρησιμοποίηση ξενόφερτων λέξεων.

Με τα παλαιότερα πλέγματα, παρετηρείτο συχνά επανεμφάνιση της στενώσεως μετά 4-6 μήνες. Τα νεώτερα όμως είναι εμποτισμένα με φαρμακευτικές ουσίες που απελευθερώνονται μετά την τοποθέτηση του πλέγματος. Με αυτόν τον τρόπο μειώνεται σημαντικά η πιθανότητα επαναστενώσεως.

Η Αγγειοπλαστική εφαρμόζεται όχι μόνον σε χρόνιες στενώσεις, αλλά και σε οξείες αποφράξεις των στεφανιαίων και των εξωκρανιακών αρτηριών.

Στο παρελθόν, η επέμβαση αυτή ενδείκνυτο μόνον για μονήρεις εντοπισμένες στενώσεις, ενώ τώρα εφαρμόζεται και σε εκτεταμένες και πολλαπλές. Είναι μια εξαιρετική τεχνική, όταν υπάρχουν εδραιωμένες ενδείξεις. Χρειάζεται όμως συγκρατημένη αισιοδοξία για την ευρύτερη εφαρμογή της.

Υπερενθουσιασμός για οτιδήποτε νέο, που δεν είναι επαρκώς δοκιμασμένο, δεν είναι εποικοδομητικός. Προς το παρόν έχει γίνει μόνον βραχύχρονη παρακολούθηση των αποτελεσμάτων για τις νέες ενδείξεις. Χρειάζονται όμως μακροχρόνιες μελέτες για αξιόπιστα αποτελέσματα.

Για την αντιμετώπιση των οξέων περιστατικών, καρδιακών ή εγκεφαλικών επεισοδίων, είναι απαραίτητη η άμεση διακομιδή του ασθενούς σε πλήρως εξοπλισμένο Νοσοκομείο.

Το αιμοδυναμικό εργαστήριο και η ειδική Εντατική Μονάδα πρέπει να καλύπτονται επί 24ώρου βάσεως από εξειδικευμένο προσωπικό. Σε οξείες αποφράξεις, η θεραπευτική αγωγή, οποιαδήποτε κι αν επιλεγεί, πρέπει να εφαρμοσθεί το ταχύτερο δυνατόν.

Στο σημείο αυτό θα αναφερθούμε και στις μοσχευτικές εγχειρήσεις ή όπως καλούνται συνήθως by-pass. Κύριες ενδείξεις είναι η σημαντική στένωση ή τέλεια απόφραξη του στελέχους, του προσθίου κατιόντος κλάδου της αριστερής στεφανιαίας ή και σε πολλαπλές εκτεταμένες.

Επανάληψη της επεμβάσεως στο πρώτο μετεγχειρητικό έτος μπορεί να χρειασθεί μόνο το 5% των περιπτώσεων, κυρίως λόγω αποτυχίας του φλεβικού μοσχεύματος.

Οι ενδείξεις για επέμβαση στους άλλους κλάδους των στεφανιαίων έχουν μειωθεί λόγω της ευρείας εφαρμογής της Αγγειοπλαστικής και των νέων αντιλιπιδικών φαρμάκων.

*Ο Μάκης Τσαπόγας είναι καθηγητής Αγγειακών Παθήσεων στο Πανεπιστήμιο της Νέας Υόρκης και Λονδίνου. Αντεπιστέλλον Μέλος της Ακαδημίας Αθηνών και σύμβουλος της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας.

ΤΑ ΔΙΚΑ ΜΑΣ ΦΤΕΡΑ

Φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή «απειλούν» τους χειρουργημένους ασθενείς

Περισσότερα από 300.000 άτομα, κυρίως κατακεκλιμένοι ασθενείς, χάνουν τη ζωή τους ετησίως στις ΗΠΑ, λόγω φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής. Η άμεση κινητοποίηση των ασθενών μετά από κάθε χειρουργική επέμβαση καθώς και η λήψη πρόσθετων μέτρων μπορεί μειώσει κατά 50% τον κίνδυνο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.

«Σύμφωνα με μελέτες που παρουσιάστηκαν στο Συνέδριο της Διεθνούς Εταιρείας Αγγειοχειρουργικής, στη Φλόριντα των ΗΠΑ, η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων (DVT) και η θρομβοεμβολή είναι μια από τις βασικές αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας σε κατακεκλιμένους και νοσηλευόμενους ασθενείς, αλλά και γενικά σε υγιείς ενήλικες», εξηγεί ο αγγειοχειρουργός-αγγειολόγος Δρ Χαράλαμπος Ηλίας, που συμμετείχε στο συνέδριο.

Σύμφωνα με τα διαθέσιμα στοιχεία, κάθε χρόνο καταγράφονται περίπου 80 περιστατικά εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης κάτω άκρων ανά 100.000 άτομα. Επίσης, οι επιστήμονες εκτιμούν ότι ένας στους 20 ανθρώπους θα υποστεί φλεβική θρόμβωση κάποια στιγμή στη ζωή του. Μόνο στις ΗΠΑ, καταγράφονται 600.000 νοσηλείες για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων (DVT). Στους ηλικιωμένους ασθενείς η συχνότητα τετραπλασιάζεται. Η θνητότητα εντός του νοσοκομείου λόγω θρομβοεμβολής είναι 12% και 21% για τους ηλικιωμένους ασθενείς.

Τι προκαλεί τη φλεβική θρόμβωση και πως προλαμβάνεται;  

Οι αιτίες που προκαλούν θρόμβωση χωρίζονται σε συγγενείς και επίκτητες. Οι συγγενείς σε ανατομικές παραλλαγές, ανεπάρκεια ενζύμων, κληρονομικές διαταραχές της πήξης κ.λπ.. Οι επίκτητες αφορούν επέμβαση, νεοπλασία κ.λπ..

Στις περισσότερες περιπτώσεις οι θρόμβοι στα κάτω άκρα και ειδικά στις κνημιαίες φλέβες δημιουργούνται μετά από μία εγχείρηση ή μετά από έναν τραυματισμό ή μετά από παρατεταμένη ακινησία και κλινοστατισμό.

Η φλεβική στάση λόγω ακινησίας ή λόγω φλεβικής απόφραξης είναι συνήθως αιτία εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης κάτω άκρων. Η ακινησία που παρατηρείται στα υπερατλαντικά αεροπορικά ταξίδια ή κατά τη διάρκεια μίας μεγάλης επέμβασης προκαλεί εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.

Οι απώτερες επιπλοκές της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης είναι τα φλεβικά έλκη και η φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων που επηρεάζουν το 0,5% του συνολικού πληθυσμού.

Η συχνότητα της αυξάνεται με την ηλικία και συνήθως εμφανίζεται σε ασθενείς μεγαλύτερους των 40 ετών. Η αναλογία ανδρών και με γυναικών είναι 1,2:1 υποδηλώνοντας ότι οι άνδρες έχουν ελαφρά «υπεροχή» στην εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.

Γι' αυτό είναι σημαντικό να υπάρχει πρόληψη. Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να εφαρμόζουμε μέτρα προφύλαξης, έτσι ώστε να μην δημιουργούνται θρόμβοι στις φλέβες των κάτω άκρων που μπορούν να προκαλέσουν θρομβοεμβολή και πνευμονική εμβολή.

Συγκεκριμένα:

• Κινητοποίηση των ασθενών αμέσως μετά από κάθε χειρουργική επέμβαση ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι κίνδυνοι.
• Χρήση ελαστικών καλτσών, οι οποίες μειώνουν κατά 50% τη συχνότητα της εν τω βαθει φλεβικής θρόμβωσης. 
• Συμπίεση των γαστροκνημιών με ειδικούς αεροθαλάμους.
• Χορήγηση αντιπηκτικών (είτε ενέσιμα, είτε με τη μορφή χαπιών)

Πάντως επειδή κανένας από τους παραπάνω τρόπους από μόνος του δεν μπορεί να προφυλάξει 100%, είναι προτιμότερο να γίνεται συνδυασμός για το καλύτερο αποτέλεσμα.

Χειρουργική αντιμετώπιση
Οι επεμβάσεις στο φλεβικό δίκτυο λόγω ανεπάρκειας και κιρσών πραγματοποιούνται πλέον με ενδοσκοπικό λέιζερ και οι ασθενείς κινητοποιούνται άμεσα, χωρίς να υπάρχει τραυματισμός και χωρίς η επέμβαση να διαρκεί πολύ.

Συγκεκριμένα η επέμβαση:

• Γίνεται με τοπική αναισθησία και ελαφριά μέθη
• Διαρκεί 50-60 λεπτά
• Δεν γίνονται τομές
• Έχει άριστο αισθητικό αποτέλεσμα
• Ο ασθενής δεν χρειάζεται παυσίπονα 
• Επιστρέφει στην εργασία του σε 3-4 μέρες
• Παραμένει στο νοσοκομείο μόνο για λίγες ώρες

health.in.gr /http://perivolos.gr/news_info.php